【文字解读】“双随机、一公开”监管工作实施方案的政策解读

日前，正蓝旗医疗保障局发布了《正蓝旗医疗保障局“双随机、一公开”监管工作实施方案》（蓝医保发﹝2022﹞132号，以下简称《实施方案》）。现就《实施方案》有关内容解读如下:

一、制定背景

根据文件内蒙古自治区医疗保障局《重大行政执法决定法制审核工作制度（试行）》（内医保发{2021}28号）锡林郭勒盟医疗保障局关于印发《锡林郭勒盟医疗保障局“双随机、一公开”监管工作实施方案》的要求，结合我局工作实际情况，制定本实施方案。

二、主要内容

1.检查内容(重点定点医疗机构)

1.是否存在将不属于医保基金支付范围的医药费用列入医保基金支付范围的行为；

2.是否存在挂床住院、分解住院的行为；

3.是否存在违反诊疗规范过度检查、过度治疗、过量用药的行为；

4.是否存在重复收费、超标准收费、分解项目收费的行为；

5.是否存在使用虚假病历、处方、检验报告单等医疗文书骗取医保基金的行为；

6.是否存在诱导、协助他人冒名或者虚假就医购药的行为。

2.重点零售药店

1.是否存在将生活用品、化妆品、保健品、食品等串换成医保药品进行结算的行为；

2.是否存在用医保卡（医保电子凭证）套取现金的行为；

3.是否存在为参保人员转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利的行为；

4.是否存在伪造、变造、涂改药品进货单，篡改药品“进、销、存”数据骗取医保基金支出的行为。

三、贯彻落实要求

进一步加强组织领导和统筹协调，完善工作制度和运行机制，细化工作目标和推进举措，按照“依法监管、公开透明、协同推进”的原则，在全旗全面推行“双随机、一公开”抽查监管机制，促进公平公正执法，保障市场主体合法权益，营造稳定公平透明的法治化营商环境。