正蓝旗医疗保障局 “双随机、一公开”监管工作实施方案

    根据文件内蒙古自治区医疗保障局《重大行政执法决定法制审核工作制度（试行）》（内医保发 {2021}28号）锡林郭勒盟医疗保障局关于印发《锡林郭勒盟医疗保障局“双随机、一公开”监管工作实施方案》的要求，结合我局工作实际情况，制定本实施方案。

一、 总体要求

按照“依法监管、公开透明、协同推进”的原则，在全旗全面推行“双随机、一公开”抽查监管机制，促进公平公正执法，保障市场主体合法权益，营造稳定公平透明的法治化营商环境。

二、 主要工作任务

(一)  建立“一单两库”

1.制定随机抽查事项清单。根据相关法律、法规及规章的规定，结合我局权力清单，编制正蓝旗医疗保障随机抽查事项清单，逐项明确抽查主体、抽查依据、抽查内容、抽查比例和频次等内容。

2.建立执法检查人员名录库，并实行动态调整。

(二)建立“双随机”抽查机制

1.建立随机抽查程序。依据随机抽查事项清单，从执法检查人员名录库中随机抽取检查对象和执法检查人员，对随机抽查过程做到全程留痕，实现责任可追溯。

2.确定随机抽查对象。按照检查对象类型的不同，随机抽取检查对象名单。对定点医药机构每年随机抽取检查对象一次，被抽检名单向社会公开。对一般失信对象以及因上年度考核结果被列为本年度检查考核重点对象但未暂停医保协议的，一年必查二次。在医保飞行检查、专项检查、联合检查时，如检查对象在“双随机、一公开”计划中，且计划检查时间相隔较近的，可将“双随机、一公开”检查调整至同时进行，避免重复检查。在发挥“双随机、一公开”监管日常性、基础性作用的同时，对未列入抽查计划的事项，按照现有方式进行监管。对通过投诉举报、转办交办发现的违法违规个案线索，要及时进行查处。

3.确定随机执法检查人员。针对随机抽取的检查对象，根据类型随机抽取选派相应的执法检查人员，执法检查人员进行检查时，应严格执行工作程序，每次现场检查的执法检查人员不得少于2人。执法检查人员要主动出示行政执法证件，佩戴执法记录仪，按规定制作相关检查文书，如实记录检查情况，建立检查台账，对违法行为应当按照法定程序进行处理。

三、检查内容

(一)定点医疗机构重点检查内容

1.是否存在将不属于医保基金支付范围的医药费用列入医保基金支付范围的行为；

2.是否存在挂床住院、分解住院的行为；

3.是否存在违反诊疗规范过度检查、过度治疗、过量用药的行为；

4.是否存在重复收费、超标准收费、分解项目收费的行为；

5.是否存在使用虚假病历、处方、检验报告单等医疗文书骗取医保基金的行为；

6.是否存在诱导、协助他人冒名或者虚假就医购药的行为。

(二)定点零售药店重点检查内容

1.是否存在将生活用品、化妆品、保健品、食品等串换成医保药品进行结算的行为；

2.是否存在用医保卡（医保电子凭证）套取现金的行为；

3.是否存在为参保人员转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利的行为；

4.是否存在伪造、变造、涂改药品进货单，篡改药品“进、销、存”数据骗取医保基金支出的行为。

四、工作要求

（一）提高政治站位，加强组织领导。

要站在经济社会发展全局的高度，深刻认识做好这项工作的重要性和紧迫性，进一步加强组织领导和统筹协调，完善工作制度和运行机制，细化工作目标和推进举措，确保全年各项工作任务落到实处、取得实效，为加快政府职能转变、深化“放管服”改革、优化营商环境做出积极贡献。

（二）认真履行职责，积极协调配合。

配强人员力量，指导到位、协调到位、监督检查到位。认真落实主体责任，积极主动开展工作，上下一致，协调联动。与其他部门之间要加强联络沟通，主动配合，密切协作，形成工作合力。

（三）强化跟踪问效，加大督查力度。

探索建立健全“双随机、一公开”监管工作效果评估机制，不断提升“双随机、一公开”监管的震慑力和社会影响力。要采取适当方式，加强对本部门及本系统下级部门“双随机、一公开”监管工作的督导检查，以查促发现问题、以查促整改落实。

               

 

 正蓝旗医疗保障局

2022年9月22日