标题:【专访解读】关于共同维护医保基金安全的倡议书政策解读 | |||
索引号:11152530MB16339695/2024-00029 | 发文字号:——— | ||
发文机构:医疗保障局 | 信息分类:其他 | ||
概述:【专访解读】关于共同维护医保基金安全的倡议书政策解读 | |||
成文日期:2024-10-09 15:15:56 | 公开日期:2024-10-09 15:13:33 | 废止日期:——— | 有效性:有效 |
【专访解读】关于共同维护医保基金安全的倡议书政策解读
问:为什么聚焦虚假诊疗、虚假购药、倒卖医保药品等欺诈骗保违法犯罪行为开展严厉打击?
答:虚假住院欺诈骗保行为一直是监管重点,部分医疗机构出于盈利目的,通过捏造病人、伪造病历等方式骗取医保基金。近年来,随着监管力度加大,“假病人、假病情、假票据”行为明显减少,更多表现为“真假交织”,将虚假诊疗掺杂在真实就医需求中,手段更隐蔽,但骗保本质不变。
随着门诊统筹政策落地,大部分地区实现普通门诊报销从无到有的转变,越来越多符合条件的定点零售药店纳入门诊保障范围,服务群众、便利群众的同时,监管任务与监管压力剧增。但在利益驱动下,门诊虚开处方、药店空刷医保卡套取医保基金、将保健品等串换为医保药品等虚假购药行为发生概率增加,必须抓早、抓小。
这些欺诈骗保行为危害性大、社会关注度高,严重损害群众切身利益、危害医保基金安全,必须从严重处。除此之外,骗取生育津贴、隐瞒工伤骗取医保基金、冒用已故人员参保身份骗保等也将是我们打击的重点。
问:为什么开展自查自纠?
答:开展自查自纠是落实宽严相济政策的具体体现。结合实际,实现问题清单本地化,在相关检查开展前,先行组织定点医药机构对照问题清单“真查”“真改”。通过自查自纠进一步压实医药机构的主体责任,不断规范医疗服务行为,持续完善内部制度机制。自查自纠整改落实情况将与日常监管工作“真挂钩”,自查自纠认真整改到位的,可以视情况考虑将来减少现场检查频次。整改不认真不到位的不仅要从严从重处理,还要作为监管重点对象。
问:为什么强调开展大数据监管,用好线索核查?
答:2022年,国家医保局就开始探索开展大数据监管,深度挖掘数据内在联系,积极构建大数据分析模型,筛查分析可疑线索并部署各地医保部门开展线索核查。2023年,仅通过对“虚假住院”大数据模型筛查出的可疑线索开展核查,就查实并追回医保资金3亿余元。事实证明,大数据监管手段是推进专项整治工作取得实效的重要抓手,而线索核查是大数据监管取得实效的关键一环。