脂肪肝真的不需要治疗吗？

　　脂肪肝真的不需要治疗吗？

　　脂肪肝是各种原因引起的肝脏脂肪蓄积过多的一种病理状态，是遗传—环境—代谢应激相关因素综合作用的结果。肝脏是脂肪代谢的重要场所，在脂肪的消化、吸收、分解、合成及运输等过程中，均起着重要作用。在某些病理情况下，肝细胞合成脂肪的能力增加，或转运脂肪入血的能力减退，肝细胞内就会堆积大量脂滴，即形成肝脂肪变。

　　一、流行病学

　　近10年来，我国慢性肝病的病因谱发生了显著变化。一方面，病毒性肝炎发病率不断下降，普通人群乙肝病毒感染率已经由原先的9.8%降到7.2%以下；5岁以下儿童乙肝病毒表面抗原携带率已降至1%以下。另一方面，随着生活方式的改变以及肥胖症和酒精滥用的流行，我国脂肪肝的患病率迅速增长，脂肪肝正成为我国越来越重要的慢性非传染性疾病。

　　目前，脂肪肝已取代病毒性肝炎成为我国居民第一大肝脏疾病。最近几项基于城市人口的抽样调查表明，我国成人脂肪肝患病率介于12.5%～35.4%，其中脂肪性肝炎和肝硬化分别占10%-20%和2%-3%。尤其值得注意的是肥胖症患者脂肪肝患病率为60%-90%、脂肪性肝炎为20%-25%、肝硬化为2%-8%；2型糖尿病和高脂血症患者脂肪肝患病率分别为28%-55%和27%-92%。与过量饮酒相比，脂肪肝与肥胖的关系更为密切。由于目前我国肥胖和2型糖尿病的患病率呈明显增长趋势，预计在不久的将来，我国脂肪肝的患病率还将进一步上升。

　　二、自然转归

　　脂肪肝患者起病隐匿且进展缓慢，非酒精性肝脂肪变患者随访10～20年肝硬化发生率仅为0.6%～3%，而脂肪性肝炎患者10～15年内肝硬化发生率高达15%～25%，肝癌发生率约2.8%。此外，脂肪肝特别是脂肪性肝炎还与2型糖尿病、动脉粥样硬化性心脑肾血管疾病、骨质疏松、胆囊结石、结直肠肿瘤、肺癌、乳腺癌等慢性病的高发密切相关。

　　脂肪肝患者预期寿命缩短，死因主要为心血管疾病和肝硬化、恶性肿瘤等。其中年龄>50岁、肥胖(特别是内脏性肥胖)、高血压、2型糖尿病、ALT增高以及血小板计数减少等指标脂肪性肝炎和进展性肝纤维化的危险因素。

　　三、诱发因素

　　脂肪肝主要包括酒精性脂肪肝、非酒精性脂肪性肝病，以及各种特殊类型脂肪肝。在其发生发展中，可以主要由一种病因引起，也可以由多种病因同时作用或先后参与。其中不良生活方式是导致脂肪肝高发的最主要原因。

　　1.不合理的膳食结构

　　随着经济的发展，我国居民膳食结构和营养组成发生了明显变化，表现为典型的高脂高热量膳食结构。人体热量和营养素的摄入量明显增加，且来自饱和脂肪、单糖、双糖的热量上升。高脂肪、高热量食品（包括含果糖饮料）消耗过多与肥胖症和脂肪肝关系密切。

　　2.不良的饮食习惯

　　过量进食、吃零食、喜甜食和荤食、常吃宵夜，以及不吃早餐等饮食习惯，为肥胖和脂肪肝的发病提供了条件。比起同等热量的早餐或午餐，一顿丰盛的晚餐更容易导致肥胖和脂肪肝。

　　3.多坐少动的生活方式

　　人体主要通过体力活动消耗多余热量，没有被消耗的热量会转化为脂肪储存。在肥胖的形成原因中，活动过少比摄食过多更重要。当脂肪沉积于皮下时，表现为肥胖；当脂肪堆积在肝脏时，就出现了脂肪肝。

　　4.酒精滥用

　　近30年来，中国居民酒类产品的消费量增长迅速，我国现已成为全球酒精消耗量最大的国家之一。当下，我国习惯性饮酒者数量不断增多，儿童和青少年饮酒已不少见，且人均酒精消耗量逐年增加。尽管少量饮酒并不增加脂肪肝的发病，但过量饮酒定会导致脂肪肝。

　　5.遗传易感性

　　有肥胖症、糖尿病、高脂血症、高血压、冠心病、脑卒中，以及脂肪肝家族史者，容易发生脂肪肝。家族中有上述疾病的成员越多，特别是母亲或双亲有上述疾病者，发生脂肪肝的风险越高，发病年龄越小，且发病后疾病进展速度更快。

　　四、症状与危害

　　脂肪肝是全身疾病累及肝脏的一种病理改变，其危害不仅仅限于肝脏，还与2型糖尿病、动脉粥样硬化性心脑肾血管疾病、慢性肾脏疾病、直肠肿瘤、肺癌、乳腺癌等慢性病的高发密切相关。

　　1.酒精性肝病

　　酒精可引起严重的肝脏损伤，但有时可以没有任何肝病相关症状和体征，部分患者的通过健康体检或因其他疾病就诊时，被偶然发现。

　　酒精性肝病可分为几个发展阶段：初期为酒精性脂肪肝，继而逐渐发展为酒精性肝炎、酒精性肝纤维化和酒精性肝硬化。一般情况下，酒精性脂肪肝患者症状较轻，酒精性肝炎和酒精性肝硬化患者症状较重。值得注意的是，约20%的酒精性肝炎患者即使戒酒，肝病仍有可能继续发展，最终发生肝硬化，或因病情恶化而死亡。酒精性肝硬化患者发生肝癌的风险很高。一旦发生肝硬化，即使戒酒，往往也不能防止肝癌的发生。

　　此外，酒精性肝病患者可有酒精依赖、酒精戒断，以及各种维生素缺乏的表现，如末梢神经炎、口角炎、舌炎、皮肤瘀斑等，亦可因大量饮酒而猝死。

　　2.非酒精性脂肪性肝病

　　非酒精性脂肪性肝病是体重超重和内脏型肥胖累及肝脏的表现，80%~90%的患者处于单纯性脂肪肝阶段。代谢综合征的出现，往往提示患者可能已从单纯性脂肪肝发展为脂肪型肝炎。而糖尿病的出现，则意味着这些患者的肝病进展快，肝硬化和肝癌的发病率高。

　　据统计，48%~90%的非酒精性脂肪性肝病患者无肝病症状，多在常规体检中因肝功能异常、肝脏肿大，或肝脏超声检查提示“明亮肝”而被偶然发现，约36%的患者有乏力、右上腹不适、睡眠障碍等症状。

　　五、预防与治疗

　　脂肪肝是一种由多种病因引起的获得性疾病，目前尚无防治脂肪肝的特效药物，改变不良生活方式和去除病因对防治脂肪肝至关重要。

　　1.健康饮食

　　饮食治疗是绝大多数脂肪肝患者最基本的治疗方法，也是预防和控制肝病进展及肝外并发症的重要措施。脂肪肝患者应坚持高蛋白、低脂肪、适量糖类饮食，减少含蔗糖饮料及饱和脂肪和反式脂肪酸的摄入，增加膳食纤维含量。每天的膳食应包括谷薯类、蔬菜水果类、畜禽鱼蛋奶类、大豆坚果类等食物。

　　谷薯类食物包括米饭、面条、馒头、土豆等，一般每天摄入量250~400g。这类食物中的淀粉不会使血糖急剧增加，且体积大、饱腹感强，应该作为身体的主要热量来源。同时，脂肪肝患者应增加膳食纤维（主要是果蔬）的摄入，每日宜摄入250～300克。膳食纤维在胃肠道内不被消化吸收，不产生热量，有助于降血糖、降血脂、保持大便通畅，并减少饥饿感。脂肪虽然是美味佳肴的创造者，但其热量密度高，人们在不经意间就会摄入过多热量。值得一提的是，有些脂肪是看得见的（如动物油、肥肉等），而有些脂肪是看不见的（如鸡鸭鱼肉、奶类、蛋类、坚果等），后者尤其要引起重视。高蛋白质饮食可能有助于减重，改善胰岛素抵抗患者的血糖稳态，并抵消高脂饮食对肝细胞脂质代谢的不良影响。一般建议每周吃鱼280~525g，畜禽肉280~525g，蛋类280~350g，平均每天摄入总量120~200g。不过，蛋白质摄入过多会损伤易感个体的肾功能，不宜用于糖尿病肾病患者；而豆类蛋白摄入过多则可加剧高尿酸血症和痛风。

　　此外，脂肪肝患者还应增加维生素和矿物质的摄入量。如粗粮、干豆、蛋类、绿叶蔬菜及牛奶、豆制品、海产品。

　　需要注意的是，脂肪肝患者应控制油盐的摄入，成人每天食盐不超过6g，每天烹调油25~30g。每天限制在6克以下；控制糖酒的摄入，添加糖每天摄入不超过50g，最好控制在25g以下。男性一天饮用酒的酒精量不超过30g，女性不超过20g。

　　2.合理运动

　　在合并肥胖、高血脂症、2型糖尿病等营养过剩性脂肪肝的治疗中，运动锻炼的重要性仅次于饮食控制。

　　脂肪肝患者的运动宜选择全身性、中等强度、较长时间的有氧运动，适当配以短时间、能承受的无氧运动。患者应根据自己的爱好、肥胖程度、体质、居住环境以及性别、年龄等，选择不同类型的有氧运动项目。如慢跑、快走、骑自行车、打羽毛球、跳舞、跳绳、游泳、打太极拳等。一般推荐每周3-5次以上，累计锻炼时间至少150min/周；运动强度达到：心率/分钟=170-年龄。

　　一些以无氧运动为特征的运动项目如短跑、踢足球、打篮球、柔道等，虽然也增加热量的消耗，但会使糖酵解增加，肌糖原的消耗和乳酸生成增多，使血糖降低，容易导致食欲亢进，游离脂肪酸消耗受阻，可能不利于降脂减肥和促进肝内脂肪消退。当然，对于没有太多时间坚持有氧运动的中青年脂肪肝患者而言，每周进行1～2次无氧运动，亦有助于脂肪肝的防治。

　　3.规范用药

　　脂肪肝真的不要治疗吗？当然不是。由于肥胖的脂肪毒性和酒精中毒的危害并不仅仅限于肝脏，同时合并高血压、糖尿病、高脂血症、高尿酸血症等相关代谢性疾病，故治疗脂肪肝需要有兼顾肝脏和全身疾病的整体观。

　　对于采用控制饮食、增加运动、修正不良行为等非药物治疗3～6个月后，血压、血脂、血糖等代谢指标未能达到理想范围的脂肪肝患者，需及时使用相关药物，减少糖尿病和心脑血管疾病及其并发症的发生风险。常用药物包括：血管紧张素转化酶受体拮抗剂（降低血压）、他汀类药物（降胆固醇）、贝特类药物和n-3脂肪酸（降低甘油三酯）、二甲双胍（改善胰岛素抵抗和降血糖）等。

　　对脂肪性肝炎和肝硬化患者而言，抗炎保肝药物是脂肪性肝炎患者综合治疗的重要组成部分，是不可缺少的治疗选择，可起到抗炎、保肝、防治肝纤维化的功效，同时减少肝硬化和肝癌的发生。抗炎保肝药物品种繁多，各种抗炎保肝药物的药理作用存在差异且各有特点和优势，应结合各种病因肝脏炎症的特点和不同药物的功能特性进行适当选择。常用保肝药物包括多烯磷脂酰胆碱、水飞蓟素、维生素E、双环醇、甘草酸制剂、熊去氧胆酸、S-腺苷蛋氨酸等。通常选用1～2种抗炎保肝药物，最多一般不超过3种，以免增加肝脏负担。根据不同病因及病情，用药疗程一般需要1～2年。

　　4.中医中药

　　近年来，基于中医整体观念，通过多靶点、多环节、多途径的和治疗作用，中医药在治疗脂肪肝中显示出巨大优势。临证除了中药复方辨证施治，还可以结合针灸、艾灸、穴位贴敷、穴位注射、穴位埋线等有效方法治疗。现代药理研究证实枸杞子、决明子、山楂、大黄、葛根、泽泻、甘草、玫瑰花、菊花等单味中药都有一定的抗脂肪肝作用。

　　六、特别提醒

　　1.定期健康体检

　　肝脏是个“沉默”的器官,早期脂肪肝患者多无明显临床表现，所以定期进行健康体检尤为重要。尤其是有肥胖症、糖尿病、高血压、高脂血症、肝病家族史者，更应加强自我保健意识，定期体检， 以便尽早发现病情，及时采取相关措施，阻止疾病进展。

　　2.减肥可逆转脂肪肝

　　肥胖不仅可诱发脂肪肝、糖尿病、心脑血管疾病，还可诱发或促进肝炎、肝硬化和肝癌的发生。减少体质量和腰围是防治脂肪肝及其合并症最为重要的治疗措施。对于超重、肥胖，以及近期体质量增加和“隐性肥胖”的脂肪肝患者，建议通过健康饮食和加强锻炼的生活方式进行减重。肥胖性脂肪肝患者若在半年内使基础体重下降10%，肝内脂肪沉积可完全消退，肝功能亦可恢复正常。一般地说，体重每下降1%，血清转氨酶可降低8.3%；体重下降10%，升高的转氨酶多能恢复正常。因此，健康体检偶然发现血清转氨酶升高者，若存在超重、内脏型肥胖，应先进行减肥治疗。

　　3.“无症状”不代表“病变轻”

　　与大多数其他慢性肝病一样，慢性脂肪肝患者的临床表现与其组织学改变相关性差。有些患者即使已发生脂肪性肝炎，甚至肝硬化，症状有时仍可缺如。因此，B超检查提示肝脂肪浸润者，应即使去医院接受进一步检查，明确脂肪肝的病因及可能并存的其他疾病。由于影响脂肪肝临床表现的因素众多，故不能仅仅根据临床表现来判断肝脂肪变程度，以及是否并发脂肪性肝炎或肝硬化。在慢性脂肪肝的某一阶段，没有肝病症状并不提示预后良好，因为许多脂肪性肝硬化和肝细胞癌患者在肝功能衰竭和门脉高压并发症发生之前，往往呈“良性”临床经过。

　　作者 | 山东省中医院 孙建光