正蓝旗巩固拓展脱贫攻坚成果完善防贫保险实施方案

　　按照《内蒙古自治区财政厅、乡村振兴局关于巩固拓展脱贫攻坚成果建立完善防贫保险制度的指导意见》内财农函〔2021〕469号文件要求和2022年盟乡村振兴局、财政局联合发文《锡林郭勒盟进一步规范开展防贫保险工作实施方案》，现结合我旗实际，就开展防贫保险工作完善了2023年工作方案：

　　一、目标任务

　　为贯彻落实中央、自治区和盟巩固拓展脱贫攻坚成果、全面推进乡村振兴工作部署，有效防范化解全盟农村牧区低收入人口返贫致贫风险，结合我旗实际，通过开展防贫保险工作，对全旗因病、因灾、因意外事故等刚性支出较大或收入大幅缩减导致基本生活出现严重困难的易返贫致贫人口、农村牧区低收入人口实施防贫保险保障，筑牢防止返贫致贫的坚固防线,巩固拓展脱贫攻坚成果。

　　二、保障对象

　　全旗正常脱贫户、脱贫不稳定户、边缘易致贫户和突发严重困难户以及有意愿参加防贫保险的一般农村牧区户籍人口（包含五一种畜场、黑城子示范区、阿尔善图牧场农牧户），以家庭为单位进行投保,投保主体自愿参加防贫保险。

　　三、承保主体

　　从与自治区已签订框架协议的保险机构中，择优选定2-3家业绩好、理赔能力强、有承保经验以及旗内有分支机构或承保机构、确保能及时开展入户调查、及时理赔的保险公司合作开展防贫保险业务，并签订防贫保险合作协议。已签订框架协议的保险机构有：太平洋保险公司、人寿财险公司、人保财险公司、平安保险公司、大地保险公司、中华联财险公司。

　　四、保险标的

　　以2022度全区农村牧区常住居民人均可支配收入的50%为标准线，即：19641元×50%=9820.5元(标准线划定标准为自治区统计部门公布的全区农村牧区常住居民2022年度人均可支配收入为19641元的50%，即9820.5元)。对投保主体因自然灾害、疾病、意外事故等客观原因造成家庭年人均纯收入低于标准线的,给予补差理赔,确保投保主体年人均纯收入达到标准线。一户因病、因意外、因灾理赔在原则上上线为10万元。

　　理赔金额计算公式为：个人自付金额-2023年底家庭纯收入+标准线×家庭参保人口数。

　　苏木镇、嘎查村、驻村工作队配合承保公司对被保险人入户核查，提供真实有效的收入数据。

　　投保主体的合法性收入包括生产经营性收入、工资性收入、财产性收入和转移性收入。以农牧民家庭人均纯收入测算方法确定具体收入。

　　投保主体存在赌博、吸毒等违法犯罪行为,有能力履行而不履行赡养老人的义务,有劳动能力而不劳动的,发生收入减少的不予理赔。

　　五、保险内容

　　保险中计算理赔金额的主要内容包括：

　　自然灾害：保险期间内，由于发生自然灾害导致家庭成员人身伤亡所产生的医疗费用，保险公司按理赔公式计算理赔金额；由于自然灾害、意外导致家庭财产（不包括生物财产）损失严重的,由承保公司核定财产损失金额，即损失金额=损失财产总金额-残值价值，按照损失比例救助补偿，扣除起付线5000元后，5000元至1万元以下的按50%救助补偿，损失1万元（含1万元）至5万元以下的按60%救助补偿，损失5万元以上（含5万元）的按70%救助补偿。

　　意外事故：保险期间内，遭受意外伤害，保险公司按理赔计算公式计算理赔金额。

　　医疗救助：因自然灾害、意外事故、患疾病（含新冠肺炎等传染病）等导致投保人及家庭成员在公立医院住院治疗费用及住院前后三十日内门诊费用（以医保局结算单为准），不分目录内、目录外，经基本医疗保险基金、大病医疗费用补助基金、商业保险、大病救助后的个人自付费用按公式计算理赔金额。单人一年内多次住院发生的医疗费用可累加计算。对于未参加城乡居民基本医疗保险的农牧户，扣除50%住院医疗费后的费用作为合规自付费用（门诊费用不予理赔）。

　　六、保费标准、来源及分担比例

　　（一）以户为单位,户内每人每年保费标准为50元。甲乙双方签订合作协议后，保费按照“先缴后补”的原则，各苏木镇在10月底前，组织辖区内正常脱贫户、脱贫不稳定户、边缘易致贫户和突发严重困难户和一般农牧户按照比例缴纳保费。农牧户个人承担的保费到位后，自治区、盟市、旗财政按照已缴纳保费的名单对应补贴资金。补贴资金由旗乡村振兴局申请，财政局审核，按照国库集中支付相关规定拨付承保机构。防贫保费由旗财政和投保的农牧户按比例共同分担：2023年正常脱贫户、脱贫不稳定户、边缘易致贫户和突发严重困难户的保费由政府承担90%，个人承担10%；一般农牧户的保费由政府承担80%，个人承担20%。即：政府承担：正常脱贫人口、脱贫不稳定人口、边缘易致贫人口和突发严重困难人口数×45元/人+一般农牧户参保人数（具体人数以实际参保人数为准）×40元/人。个人承担：正常脱贫户、脱贫不稳定户、边缘易致贫户和突发严重困难户参保人数×5元/人；一般农牧户参保人数（具体人数以实际参保人数为准）×10元/人。

　　（二）2023年计划参保情况。2023年计划为脱贫户、监测户4353人、一般户33850人补贴保费；为脱贫户、监测户补贴保费19.59万元，为一般户补贴保费135.41万元，共计补贴155万元。其中自治区衔接资金93万元，盟级衔接资金31万元，旗级配套资金31万元。

　　七、运营机制

　　（一）赔付率

　　1、按照年度收缴保费的75%为最低赔付率，差额部分结转至下一年度缴纳防贫保险费。

　　2、按照年度收缴保费税后的120%为最高赔付率，赔付率在保费税后120%以内由保险公司承担，赔付率达到保费税后120%以后由保险公司提交情况说明，由旗乡村振兴局补足后到承保保险公司，由承保公司审核后理赔到户。

　　（二）理赔流程

　　符合理赔标准：投保的正常脱贫户、脱贫不稳定户、边缘户和突发严重困难户及一般农牧户提出申请，并提交诊断证明、病例及结算单或发票原件，嘎查村出具证明材料→苏木镇初审→向旗乡村振兴局报送相关材料→旗乡村振兴局复审将相关材料反馈给旗直各有关部门和承保机构→旗直各有关部门协助承保机构完成核查→承保机构在5日内将理赔材料及审批表提交至旗乡村振兴局→旗乡村振兴局党组会审议→承保公司在3日内完成理赔并告知申请人、留存转账凭证（因特殊原因或大规模受灾导致的核查、理赔时限可酌情延长）。理赔名单由乡村振兴局反馈至苏木镇，嘎查村、苏木镇将理赔名单每季度各公示十天（公示及公示照片不要求存档）。

　　不符合理赔标准：投保的正常脱贫户、脱贫不稳定户、边缘户和突发严重困难户及一般农牧户提出申请，并提交诊断证明、病例及结算单或发票原件，嘎查村出具证明材料→苏木镇初审→向旗乡村振兴局报送相关材料→旗乡村振兴局复审将相关材料反馈给承保机构→承保机构在七日内完成核查→乡村振兴局出具相关告知书。

　　因自然灾害、意外导致财产损失（不包括生物财产）的，承保保险公司应在接到报案通知时第一时间赶赴现场，掌握第一手材料。

　　（三）监督管理

　　乡村振兴局、财政局负责防贫保险监督管理工作，每年十月份对承保机构的运营情况进行考评。对群众不认可、反映不良、未据实理赔、理赔超时的承保机构下一年度不再续签协议，并将乙方列入甲方采购禁入黑名单，由此给甲方造成的损失由乙方赔偿，情节严重的按照合作协议追究法律责任。

　　八、保险期限

　　保险时限为2023年11月1日零时起至2024年10月31日二十四时止。住院以入院时间判断是否在承保期内。

　　九、相关要求

　　（一）加强组织领导。进一步加强组织领导，明确责任分工，建立联席会议制度。财政局负责落实本级承担的防贫保险保费资金，监督指导规范使用资金；乡村振兴局负责组织实施，监督指导规范开展防贫保险工作。

　　(二)优化保险服务。承保机构要本着“惠农助农、保本让利”的原则开展防贫保险业务，充分发挥好企业社会责任，简化保险条款，优化办理流程，扎实做好业务宣传、承保理赔、查助定损等工作，并主动接受监督和指导。各承保机构要严格按照合作协议履行承诺，最大限度提供优质、高效、便捷的服务。

　　(三)健全监管机制。为确保防贫保险业务规范运行，承保机构要对理赔对象认定、赔付资金发放等情况进行公示公告，主动接受群众和社会监督。承保期结束后，相关部门要对承保机构的工作绩效、服务对象受益情况、群众满意度等进行评价，并对资金使用情况进行审计，评价和审计结果作为承保机构是否继续承担防贫保业务的主要依据。

　　(四)严格把好理赔关。旗乡村振兴局、苏木镇、嘎查村“两委”、驻村工作队要严格把好理赔关，认真登记、核实申请人的情况，确保理赔工作顺利开展。承保机构要依法依规进行入户调查，对符合理赔条件的要及时赔付，不符合理赔条件的要书面告知，合力做好防贫保险理赔工作。

　　(五)加强政策培训宣传。要将防贫保险作为巩固拓展脱贫攻坚成果同乡村振兴有效衔接的一项重要措施，进一步加强业务培训和政策宣传工作。一是加强防贫保险政策及业务培训，让相关工作人员掌握政策、熟悉流程，为确保防贫保险工作顺利开展打好基础。二是加强防贫保险政策宣传引导，充分利用广播、电视、网络等媒体开展形式多样的宣传活动，通过发放宣传单、张贴宣传标语、印制宣传资料、新媒体宣传等方式让防贫保险政策家喻户晓，鼓励和引导广大农牧民群众积极参与。