2023年正蓝旗老年人意外伤害 保险实施方案

　　2023年正蓝旗老年人意外伤害 保险实施方案

　　一、重要意义

　　开展老年人意外伤害保险工作，是应对人口老龄化带来 的养老、医疗等方面社会风险，推进养老服务业和现代保险 服务业融合发展的客观需要。据2023年统计数据我旗60周 岁(含)以上户籍老年人口数为16404人，老年人由于身体 机能下降，在日常生活中遭受意外伤害的风险要远高于其他 年龄群体，由此产生的费用支出不仅给基本社会保障带来压 力，也增加了老年人的家庭经济负担。开展老年人意外伤害 保险工作有利于缓解社会保障压力，提高老年人及其家庭抗 风险能力，减少老年人因意外伤害引发的矛盾和纠纷促进社会和谐稳定。

　　二、指导思想

　　以习近平新时代中国特色社会主义思想为指引，全面贯彻党的十九大精神，认真落实《中华人民共和国老年人权益保障法》、《内蒙古自治区人民政府办公厅关于加快发展商业 养老保险的实施意见》(内政办发〔2017〕179号)、《内蒙古 自治区关于开展老年人意外伤害保险工作的指导意见》(内 老龄办发〔2017〕1号)、《关于印发“内蒙古自治区老年人 意外伤害保险实施方案”的通知》(内老龄办发(2018)2号) 等政策法规。以实际行动落实十九大报告提出的“积极应对 人口老龄化，构建养老、孝老、敬老政策体系和社会环境、推进医养结合，加快老龄事业和产业发展”的要求。

　　三、主要内容

　　( 一)工作目标

　　进一步完善政府引导、市场运作、体现公益、投保自愿 相结合的老年人意外伤害保险制度，积极探索政府补贴、社 会赞助和个人出资购买等多种形式的意外伤害保险参保机 制，以及开展针对特殊困难群体和重点优抚对象等老年人的 意外伤害保险统保工作，鼓励保险公司为老年人提供价格优 惠、保障全面的老年人意外伤害保险服务。逐步实现老年人意外伤害保险多方式全覆盖。

　　(二)保险方案

　　1、 参保条件：被保险人为具有正蓝旗户籍，年龄在60周岁(含)以上的老年人。

　　2、 保险责任：被保险人在全国范围内(港、澳、台除外)遭受意外伤害导致身故、伤残或入院治疗，由保险人向被保险人依据合同约定给付意外身故保险金、意外伤害保险 金或意外医疗保险金。意外伤害包括户内外及公共场所发生 的意外伤害(如磕碰、高空坠物、走路摔倒、电击、溺水等) 以及乘坐交通工具、参加公共场所活动、入住养老院、外出旅游、正常生产活动过程中发生的意外伤害等。

　　3、保险金额：总保额25000元/人，其中意外伤害身故 和伤残保险金额20000元，意外伤害医疗(包括门诊和住院)保险金额5000元。

　　4、保险费：15元/人/年

　　5、投保方式：实行无清单大保单政府出资统保，2023年度被保险人数合计数为16404人。

　　6、保险人：今年开始自治区不再统一确定投保保险机构， 我旗以询价采购方式，按照竞争性磋商模式选定投保保险机构。

　　(三)保费构成

　　1、 正蓝旗户籍老年人实行政府出资统保，我旗16404名60周岁以上政府为每人出资15元。

　　2、具有正蓝旗户籍老年人首份保险由政府出资统一购 买，根据被保险人意愿也可以在此基础上由个人出资购买最 多3份该意外伤害保险产品或自愿出资购买其它保险产品，并由保险人负责相关投保事宜。　

(四)保费缴纳方式

　　1、合同期内在每一个保险年度结束前由民政局与保险人为统保人员办理续保手续。

　　2、 政府统保人员由于政策变化及其它客观原因出现保 费缴纳延误时，保险人不得断保，但投保人须在保险合同到期后1个月内缴纳保费。

　　3、 每个保险年度结束前2个月，民政局要对下一个保险 年度的政府统保人员进行核准并上报盟民政局，防止出现漏保或误保情等况。

　　(五)理赔处理

　　1、理赔流程

　　保险公司标准的理赔流程包括报案受理、接案受理、处理、审批和结案五个环节。

　　2、 索赔报案

　　当发生保险事故时，以电话方式进行报案，拨打保险公 司客户服务专线或拨打属地服务人员的电话，接受理赔。

　　3、 理赔资料

　　出险人身份证明原件、复印件；医疗费用发票原件或复 印件、费用清单；住院完整病历和出院小结；诊断证明；意 外事故证明(交通事故、 自然灾害);被保险人的银行账户 复印件。被保险人因意外伤害造成身故时，受益人可持相关材料办理理赔。

　　4、 理赔时效

　　对于事实清楚、材料齐备的案件，简易案件2天结案、常规案件3天结案，结案后5-10个工作日赔款到账。

　　5、 伤残鉴定

　　被保险人因意外伤害造成身体伤残的，应在治疗结束 后，由二级(含)以上医院或投保人和保险人双方均认可的 其它医疗机构或鉴定机构出具能够证明被保险人伤残程度 的资料。若保险人和投保人有一方对伤残程度的认定有异议，则以司法鉴定机构的鉴定结果为准。

　　6、 特殊情况处理

　　被保险人在同一保险年度内出现2次以上的意外，均可 申请理赔，但同一意外造成的同一伤害所产生的费用不进行重复理赔。

　　(六)理赔服务

　　1、保险人必须严格履行投标承诺的所有条款，每个保险年度与民政局签订保险合同。

　　2、保险人每季度、半年、年度汇总承保情况，并将理赔等相关数据报投保人备案。

　　3、 保险人需要提供24小时属地服务人员的咨询服务， 需要设立投诉受理专线并在公司前台设置投诉受理席，以便及时听取被保险人的诉求并解决相关矛盾问题。

　　(七)监督管理

　　1、投保人对保险人的承保工作开展情况进行全程监督， 如保险人的服务达不到相关要求，投保人可单方面解除合同，在下个保险年度更换保险人。

　　2、 保险人每年均要对投保老年人的数据进行修正，严  防出现已注销户籍、已死亡人员和已取消补贴资格的人员依然在保的问题。

　　四、违约责任

　　被保险人受到保险合同责任范围内的伤害后向保险人 申请保险赔偿，保险人未按照合同约定为被保险人赔付相应 费用的，每逾期一日，保险人应向投保人支付应赔金额1% 的违约金，逾期超过十五日以上仍未向被保险人赔付相应费 用，投保人有权要求保险人承担应赔付金额5%的违约金，违 约金不足以弥补被保险人损失的，保险人应承担被险人由此造成的全部直接及间接损失。

　　五、 争议解决

　　合作双方发生有关保险争议时，可通过协商解决；协商 不成的，双方可以向投保人住所地有管辖权的人民法院提起诉讼。

　　六、工作要求

　　(一)加强组织领导。各苏木镇场民政所要充分认识开展 老年人意外伤害保险工作的重要意义，采取切实有效措施加以推进实施，确保此项工作落到实处。

　　(二)加强宣传力度。各苏木镇场民政所要积极配合保险 公司的宣传工作，通过多种渠道和方式的宣传，让全社会充 分认识为老年人办理意外伤害保险是经济发展和人口老龄 化发展的客观要求，了解此项工作的主要内容和给广大老年 人带来的实惠和安全保障，使老年人意外伤害保险保障家喻户晓，提高全社会参与的积极性。