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关于印发《正蓝旗城乡医疗救助实施细则》的通知
发布时间: 2018-10-29 来源: 正蓝旗政府办 作者: 正蓝旗信息中心


蓝政发〔201899

 

 



 

关于印发《正蓝旗城乡医疗救助

实施细则》的通知

 

各苏木镇(场)人民政府(管委会),旗直有关部门:

    现将《正蓝旗城乡医疗救助实施细则》印发给你们,请结合实际,认真抓好贯彻落实。

 

                        2018626

 

 

 

 

 

正蓝旗城乡医疗救助实施细则

 

第一章   总 则

第一条 为进一步完善城乡医疗救助制度,保障困难群众能够享受基本医疗卫生服务,减少因病致贫现象,缓解城乡困难群众就医难问题,根据《关于进一步规范城乡医疗救助体系建设的意见》(锡署办发〔20154号)和《关于实施城乡大病救助“爱心工程”的意见》(锡署发〔201194号)文件精神,结合我旗实际,制定本实施细则。

第二条 旗人民政府领导全旗城乡医疗救助工作,负责完善城乡医疗救助体系,医疗救助所需经费纳入本级财政预算,保障城乡困难群众医疗救助工作。

第三条 民政部门主管本旗城乡医疗救助工作,负责审核、审批和发放医疗救助资金。财政部门应当做好医疗救助资金的筹集、核拨和监管工作。卫计食药工商质监人力资源和社会保障等部门按照各自职责,做好城乡医疗救助相关工作。

第四条 医疗救助应当坚持以下原则:

 (一)坚持公正、公开、透明原则,规范医疗救助程序;

 (二)坚持重点突出、分类施救、便民利民原则,发挥医疗救助救难作用;

 (三)坚持统筹协调、资源共享原则,做好医疗救助制度与相关医疗保障制度的衔接;

 (四)坚持政府主导、社会参与原则,拓宽救助渠道、提高救助效果。

 

第二章   救助对象和救助内容

    第五条 救助对象

(一)城乡最低生活保障人员;

(二)特困供养人员;

(三)低保边缘人群中患23种疾病人员23种疾病分别为:儿童白血病、儿童先天性心脏病、妇女乳腺癌、宫颈癌、终末期肾病、重型精神病、耐药肺结核、艾滋病机会性感染、肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、慢性粒细胞白血病急性心肌梗死、脑梗死、血友病、I型糖尿病、唇腭裂、甲亢、农村牧区儿童苯丙酮尿症包括四氧生物蝶呤缺乏症、农村牧区儿童尿道下裂、农村牧区产科急危重症;

(四)人民政府规定的其他困难人员。

第六条  救助内容

(一)首层医疗救助环节资助城乡最低生活保障人员和特困供养人员参加城乡居民基本医疗保险。通过资助城乡最低生活保障人员缴纳城乡居民基本医疗保险个人自付费用方式,鼓励积极参加城乡居民基本医疗保险,力争资助参保率达到100%。参保救助对象患病治疗后,城乡居民基本医疗保险经办机构按规定给予报销相应医疗费用。各苏木镇场要做好参保宣传工作,让困难群众了解参保实惠,积极引导群众参保。不参加城乡居民基本医疗保险不得享受后续医疗救助。救助对象个人自付费用通过其他渠道已得到救助的,民政部门不再重复救助。

(二)二层医疗救助环节资助城乡最低生活保障人员参加商业补充医疗保险。按照立足实际、稳步推进、自愿参保的原则,与商业保险机构签署补充医疗保险年度协议,依据协议内容资助困难群众参加保险,协同保险公司共同做好参保对象医疗救助报销赔付工作。

 ——资助参加补充医疗保险费用。参加补充医疗保险需缴纳年度保费,低保户每人补助80元、个人自付40元,特困供养人员全额资助,年度保费原则上由民政部门统一收取集中缴纳。

 ——住院治疗赔付。城乡最低生活保障人员参加补充医疗保险的,各定额分类和赔付比率不低于城乡居民基本医疗保险的分类标准和赔付比率。

 ——意外伤害赔付。意外伤害住院治疗赔付比率和最高限额由民政部门和保险公司协商确定。意外伤害残和死亡给予一次性赔付的具体标准,要参照城乡居民基本医疗保险相关规定与保险公司协商明确,作为保险协议的附件内容共同参照执行。

——慢性病、地方病和部分特殊病种赔付。慢性病、地方病和部分特殊病种的确认以及特定药物的目录要参照城乡居民基本医疗保险相关规定与保险公司协商明确,作为保险协议的附件内容共同参照执行。

   (三)三层医疗救助环节基本医疗救助。全面推行门诊医疗救助、住院医疗救助两种方式,统一救助最低比例。按照统一的医疗救助方式和规定的救助标准开展医疗救助。

 ——门诊医疗救助。门诊医疗费用经医疗保障部门报销后,属于基本医疗保障政策范围内的自付门诊费用,按60%的比例给予救助,年救助封顶2000元。

 ——住院医疗救助。救助对象患普通疾病住院医疗,其医疗费用经基本医疗保险和补充医疗保险报销后,属于基本医疗保障政策范围内的自付费用,按70%的比例给予救助,年救助封顶线10000元。

(四)四层医疗救助环节:大病救助“爱心工程”和重特大疾病慈善医疗救助。对救助对象患重特大疾病,经按城乡居民基本医疗保险和商业补充医疗保险政策最高支付限额报销后,负担仍较重的,对其自付部分通过大病救助“爱心工程”或重特大疾病慈善医疗救助,按50%-80%的比例给予救助,具体救助比例视其支出数额和困难程度,结合实际情况确定。

(五)五层医疗救助环节:临时医疗救助。将临时医疗救助工作纳入全旗医疗救助体系,将救助功能定位在医疗救助体系的托底保障上,巩固医疗救助成果,发挥拾遗补缺作用。

   ——重特大疾病患者救助。救助对象患疾病住院医疗费用经以上四层救助环节后,仍然无法承担自负医疗费用的,通过临时医疗救助制度再次给予适当的救助和帮扶,切实帮助其解决实际困难,防止因病致贫、因病返贫。

 ——患23种疾病低保边缘群体救助。对低保边缘群体中患23种疾病人员实施临时医疗救助,综合考虑其患病住院医疗费用支出情况、家庭困难程度等因素,通过临时医疗救助基金给予适当救助。

 ——急难患者救助。将全旗范围内发生急重危伤病、需要急救但因家庭困难无力支付相应急救医疗费用的患者纳入临时医疗救助范畴。

 1、民政部门协助卫计部门疾病应急救助基金管理机构共同做好对因急重危伤病需急救患者有无负担能力的鉴别工作,对符合民政医疗救助和应急救助基金救助范围和条件,主动进行救助。

 2、民政救助对象因急重危伤病急需入院治疗,而无力预缴相应急救医疗费用的,可根据情况,通过大病救助“爱心工程”基金代其向医疗机构预缴部分急救医疗费用。待其出院后凭结算凭证按规定进行救助报销后扣回代缴部分。    

 3、非民政救助对象因急重危伤病经疾病应急救助基金救助脱离危险后,需要后期维持治疗、家庭难以承担的,根据情况通过临时救助给予适当救助。

 

第三章   申请、审核、审批、公示程序

第七条 城乡医疗救助的申请、审核、审批公示程序分资助参、门诊、住院医疗救助、大病救助“爱心工程”重特大疾病和临时医疗救助五种。

     (一)资助参保个人自付费用。资助参保个人自付费用由城乡最低生活保障人员和特困供养人员向苏木镇场提出书面申请,苏木镇场向旗城乡居民基本医疗保险经办机构调查核实自付费用标准和资助对象是否通过其他渠道所得救助情况后,报民政部门审批。民政部门根据自付费用标准和救助情况,及时进行复核、审批、公示,符合资助条件的人员根据自付费用标准按比例发放资助资金。

 (二)门诊医疗救助。门诊医疗救助救助由申请人(户主)向苏木镇场提出书面申请,填写《城乡医疗救助申请审批表》,并提供申请城乡医疗救助所需要的材料;苏木镇场政府对上报的申请表和有关材料进行逐项审核,对符合门诊医疗救助条件的申请者,上报民政部门;民政部门对苏木镇场上报的材料要及时进行复核、审批、公示属于基本医疗保障政策范围内的自付门诊费用按救助比例给予救助。

 住院医疗救助住院医疗救助申请人(户主)向苏木镇场提出书面申请,填写《城乡医疗救助申请审批表》,并提供申请城乡医疗救助所需要的材料;苏木镇场政府对上报的申请表和有关材料进行逐项审核,对符合住院医疗救助条件的申请者,上报民政部门;民政部门对苏木镇场上报的材料要及时进行复核、审批、公示,属于基本医疗保障政策范围内的自付住院费用按救助比例给予救助。

 大病救助“爱心工程”和重特大疾病患者救助。重特大疾病患者救助申请人(户主)向苏木镇场提出书面申请,填写《城乡大病“爱心工程”救助申请审批表》,并提供申请所需要的材料;苏木镇场政府对上报的申请表和有关材料进行逐项审核,同时可以采取入户调查、邻里访问以及信函索证等方式,客观、公正、实事求是的对申请人的医疗支出、赔付救助情况和家庭经济状况等有关材料进行调查核实,对符合大病救助“爱心工程”和重特大疾病医疗救助条件的申请者,上报民政部门审批。 民政部门对苏木镇场上报的材料要及时进行复核、审批、公示符合重特大疾病救助条件的人员救助比例给予救助,不符合救助条件的书面通知本人并说明理由。

第八条  申请医疗救助需提交的材料

(一)户口本身份证原件及复印件;

(二)医疗费用单据、病历首页、医疗诊断书复印件;

(三)城乡居民基本医疗保险报销结算凭证;

(四)参加各种保险赔偿的医疗保险金证明

(五)“一卡通”卡号及户名。

 

章   全面推行“一站式”医疗救助服务

第九条 “一站式”即时结算服务,是实现城乡医疗救助与城乡居民基本医疗保险更好衔接的主要平台,是缓解贫困群众就医难、就医贵的重要途径。要充分认识“一站式”平台建设的重要性,积极整合资源,实现医疗救助与基本医疗保障制度的人员信息、就医信息和医疗费用共享。

  (一)完善“一站式”医疗救助管理平台。要结合医疗救助实际,依托医疗保障信息管理平台,通过相互开通系统接口,将城乡居民基本医疗保险、大病补充医疗保险和商业补充医疗保险同时纳入医疗救助“一站式”服务系统中,建立由城乡居民基本医疗保险经办机构、保险公司和民政部门在定点医疗机构直接即时结算的“一站式”服务平台,提供更加规范高效便捷的报销、赔付和救助服务。要充分利用现代信息手段,简化报销、赔付流程,强化城乡居民基本医疗保险、重特大疾病医疗保险、补充医疗保险与民政基本医疗救助经办服务的有效衔接,逐步实现三方同步结算、无缝对接、统一监管联网服务,提高救助资金使用效率,建立健全医疗救助良性、规范、高效的运转机制。

(二)规范“一站式”医疗救助服务流程。救助对象名单及相关信息要全部输入医疗救助信息管理系统。医疗救助在定点医疗机构开展。民政部门、城乡居民基本医疗保险经办机构、重特大疾病医疗保险和补充医疗保险经办机构要同定点医疗机构签订医疗服务协议,明确各自的责任、权利与义务。承担医疗救助服务的定点医疗机构要挂牌服务,开设医疗救助、补充医疗保险赔付与基本医疗保险同步结算的缴费窗口,张贴医疗救助就医指南,定期公布医疗救助情况,接受社会监督。重特大疾病门诊放化疗、透析、输血治疗,需到民政部门申报备案。医疗机构确诊需住院治疗的,实行先入院治疗后完善救助审批手续,救助对象凭住院治疗证明到民政部门申请住院医疗救助,民政部门应在现场审核确认,并在住院治疗证明上签署意见和加盖公章,救助对象住院治疗完结后,凭民政部门出具的住院医疗通知单享受“一站式”医疗服务,缴纳个人应负担医疗费用后出院。补充医疗保险经办机构和民政局承担的医疗救助费用,由定点医疗机构先期垫付并定期同相关部门结算。定点医疗机构要降低或取消救助对象住院治疗入院预缴费用,确保城乡困难群众能及时入院治疗。

 

章   医疗救助资金管理

   资金筹集

(一)城乡居民基本医疗保险资金。救助对象参加城乡居民基本医疗保险,应缴纳的个人参保费用,特困供养人员应给予全额资助,城乡最低生活保障人员按不低于50元标准给予资助,超过资助标准的个人应缴参保费用由救助对象自付。城乡居民基本医疗保险经办机构办理救助对象参保手续,只收取扣除民政部门资助标准后的个人应缴纳费用。  

(二)补充医疗保险资金。参加补充医疗保险资金按照盟、旗参保人员各承担三分之一的比例缴纳,坚持困难群众参保自愿原则。盟、旗两级补助资金从本级财政专项补助、社会捐款和大病救助“爱心工程”基金资金中筹集。

    (三)大病救助“爱心工程”资金。旗人民政府要不断加大资金筹集力度,建立稳定的资金筹集长效机制,逐步做大“爱心工程”大病救助资金规模。筹资渠道主要包括:争取上级资金,包括中央、自治区、盟专项补助和福利彩票公益金专项补助、自治区慈善总会募集的社会各界及爱心人士的捐款;旗级财政每年安排配套资金;各级党政机关、事业单位领导干部、职工捐款;各类企业和社会团体捐款;民政部门开展经常性的社会募捐;其他可用于大病救助的资金。大病救助“爱心工程”专项资金与自治区重特大疾病慈善医疗基金统筹安排使用。

    (四)临时医疗救助资金。建立经常性临时医疗救助基金和急重危伤病临时医疗救助基金,经常性临时医疗救助基金从基本医疗救助基金中筹集建立,急重危伤病临时医疗救助基金申请政府专项列支建立。

第十  资金支付

(一)城乡居民基本医疗保险资金。资助参加城乡居民基本医疗保险资金经民政部门审核确认后,由财政部门及时划拨到城乡居民基本医疗保险基金专账。定点医疗机构垫付的城乡居民基本医疗保险报销资金,经城乡居民基本医疗保险经办机构审核无误后,由城乡居民基本医疗保险经办机构直接划拨到定点医疗机构。

(二)补充医疗保险资金。资助参加补充医疗保险资金经旗民政部门审核确认后,由财政部门及时划拨到保险经办机构补充医疗保险基金专账。定点医疗机构垫付的补充医疗保险赔付资金,经保险经办机构审核无误后,由保险经办机构划拨到定点医疗机构。

(三)基本医疗救助资金。定点医疗机构垫付的基本医疗救助资金,经旗民政部门审核无误后,会同财政部门划拨到定点医疗机构。救助对象在异地住院治疗,实施医后救助,旗财政部门按照医疗救助基金管理办法支付救助费用;特殊情况采用现金救助的由财政部门依据民政部门医疗救助资金支付情况,适时将救助资金划拨到民政部门,确保救助对象能及时享受到医疗救助服务。

(四)大病救助“爱心工程”和重特大疾病慈善救助资金。大病救助“爱心工程”和重特大疾病慈善救助资金经旗民政部门审核后,由财政部门按照社会化形式发放到救助对象,同时告知救助对象并定期进行公示。

(五)临时医疗救助资金。临时医疗救助资金支付,经旗民政部门审核确认后,由财政部门通过社会化发放形式发放到救助对象帐户;对民政救助对象急重危伤病患者代预缴住院费用资金的支付,采取民政部门审核后由财政部门拨付至就诊医疗机构帐户的方式支付,代预缴部分不得超出大病救助“爱心工程”年救助封顶线。对非民政救助对象急重危伤病患者经疾病应急救助基金救助脱离危险后,因后期维持治疗需民政部门再次救助的,救助资金原则上通过社会化发放支付。

第十  资金监管

城乡医疗救助资金监督管理严格按照《社会救助资金管理暂行办法》规定执行;民政部门要建立医疗救助资金专账和分类救助明细台账,健全各项医疗救助档案。补充医疗保险资金坚持年度收支基本平衡,长期收支略有盈余的原则,确保补充医疗保险工作能够持续、有效、健康发展。要依据城乡医疗救助资金管理办法,将自治区、盟下拨的城乡医疗救助资金和旗本级安排的城乡医疗救助资金,全部划入城乡医疗救助基金统一管理,统筹使用。医疗救助资金年终滚存结余一般不得超过当年支出总额的10%,结余资金按规定结转下年度使用,不得挪作他用。

 

第六章 组织领导

加强对城乡医疗救助工作的组织领导,全面实施简便快捷、规范有效的医疗救助,切实做好困难群众的基本医疗保障工作。相关部门要各负其责,密切配合,共同抓好落实。民政部门要充分发挥医疗救助主管部门作用,做好医疗救助制度的制定和组织实施;财政部门要落实好并及时拨付城乡医疗救助资金,加强对资金管理和使用情况的监督检查;卫计部门、人力资源和社会保障部门要加强城乡居民医保和医疗救助的服务工作,推进城乡居民医保和医疗救助信息管理和系统衔接工作,加强对医疗机构的监督管理力度,杜绝过度医疗行为发生,规范医疗救助行为,降低困难群众医疗成本,提高服务质量和水平。对医疗机构违规套取、骗取医疗救助资金的,由民政部门会同卫计部门、人力资源和社会保障部门联合查处,取消医疗救助定点服务资格;涉嫌犯罪的,移送司法机关处理。