【颁布日期】2000年1月1日

 

【实施日期】2000年1月1日

 

【法规分类】法律法规

 

【颁布单位】盟人事劳动局

 

【内容】

 

第一条    为保证职工基本医疗保险制度的顺利实施，根据《锡林郭勒盟建立城镇职工基本医疗保险制度实施办法》（以下简称《实施办法》），制定本实施细则。

第二条    盟直范围内城镇所有用人单位（含中直、区直驻锡单位）包括企业（国有企业、集体企业、外商投资企业）、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工，必须参加基本医疗保险。属盟财政拔款的行政、事业单位职工基本医疗保险暂按原办法执行。由盟直医疗保险管理中心办理。中央、自治区驻锡各单位及盟直企业、自收自支事业单位的医疗保险由盟社会保险事业管理局办理。1999年底前已参加盟直行政事业单位职工医疗保险的自收自支事业单位和中央、自治区驻锡单位如何参加医疗保险由单位自定。

第三条    按照“统一领导、统一政策、细则分开、分别运作”的原则，所有单位（中央、自治区有明确规定的除外），都要按照属地管理原则参加所在统筹地区的基本医疗保险，执行统一的政策和办法。盟直企业、机关、事业单位要在盟医疗保险制度改革领导小组的领导下，待条件成熟后逐步过渡到盟本级统筹。

第四条    离休人员、老红军、二等乙级以上革命伤残军人和文革中致残的全残人员医疗待遇不变，医疗费开支渠道不变。可由单位出资，参照盟直行政事业单位同类人员医疗保险管理办法，在盟社保局为其设立个人帐户，年终个人帐户医疗费节余可归己。

第五条     盟人事劳动局对职工基本医疗保险实施行政管理，其主要职责是：

（一）贯彻落实城镇职工基本医疗保险的有关政策；

（二）会同盟卫生、财政、物价等部门制定和完善职工基本医疗保险有关制度；

（三）会同盟卫生等部门对定点医疗机构和定点零售药店以及参保单位和职工执行基本医疗保险规定的情况，查处各种违反基本医疗保险规定的行为；

（四）对盟社保局实施行政管理和监督，审定盟社保局医疗保险预决算；

（五）协调医疗保险工作中各部门关系，调解医疗保险事务中的有关纠纷。

第六条    盟社保局为盟直城镇职工医疗保险经办机构，其主要职责是：

（一）负责基本医疗保险基金的筹集、管理和支付；

（二）负责编制并向劳动保障行政部门上报职工基本医疗保险的各类财务、统计报表及预决算；

（三）确定定点医疗机构和定点零售药店。负责对定点医疗机构、定点零售药店签订基本医疗保险服务合同，对其有关业务工作进行指导和管理；

（四）审核参保职工的医疗费；

（五）受理参保单位、职工有关基本医疗保险业务的查询；

（六）提出改进和完善医疗保险工作的建议和意见；

（七）做好相应的配套服务工作。

第七条    用人单位应确定专人负责职工基本医疗保险工作，其主要职责是：

（一）认真执行基本医疗保险的政策规定，做好宣传教育工作；

（二）负责对单位基本医疗保险的登记和申报工作；

（三）负责基本医疗保险有关报表的呈报工作；

（四）按规定及时足额缴纳基本医疗保险费；

（五）负责本单位职工有关医疗费的报销事宜；

（六）承办有关基本医疗保险的其他事宜。

第八条    定点医疗机构和定点零售药店要确定专业人员负责基本医疗保险工作，其主要职责是：

（一）承办基本医疗保险的医疗服务业务，并制定相关的管理制度；

（二）认真执行基本医疗保险的政策规定；

（三）负责参保职工就医情况的登记汇总，并按规定及时向盟社保局传送有关信息和报送有关报表；

（四）建立参保职工个人医疗帐户台帐，做好医疗费的结算；

（五）负责对本单位工作人员执行基本医疗保险政策规定情况进行监督、检查；

（六）承办有关医疗保险的其他事宜。

第九条    基本医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳。用人单位以上年度职工工资总额为基数，按6%缴纳；职工个人以上年度工资收入为基数，按2%缴纳。退休人员个人不缴纳基本医疗保险费。职工个人缴纳的基本医疗费由用人单位从工资中代为扣缴。

随着经济的发展，盟行署可对用人单位和职工缴费率作相应的调整。

第十条    职工上年度工资低于锡林浩特地区上年度社会平均工资的60%的，以上年度社会平均工资的60%作为缴费基数；高于上年度社会平均工资300%，以300%作为缴费基数。

用人单位当年新参加基本医疗保险人员以上年度社会平均工资作为缴费基数。

国有企业下岗职工的基本医疗保险费，包括单位缴费和个人缴费，均由再就业服务中心按照本地上年度职工平均工资的60%为基数，按规定比例为其缴纳。

第十一条    基本医疗保险启动时，用人单位必须先一次性交足3个月的基本医疗保险费。之后应于每月十日前足额缴纳下月基本医疗保险费，逾期不缴纳，除补交欠缴的基本医疗保险费外，还要按日加收欠缴金额2‰的滞纳金，滞纳金并入基本医疗保险基金。基本医疗保险费欠缴期间，暂停其基本医疗保险待遇。

第十二条    用人单位撤销、合并、分立、转让、租赁、承包、破产和终止时，接收或继承单位必须先清偿欠缴的基本医疗保险费及利息。企业依法宣告破产时，在清算资产时要按规定缴足在职职工和退休人员的基本医疗保险费。

第十三条    为了不降低一些特定行业职工现有的医疗消费水平，在参加基本医疗保险的基础上，用人单位可以为职工建立补充医疗保险。补充医疗保险费在工资总额的4%以内的部分，从职工福利费中列支，福利费不足列支的部分，经盟财政部门批准后列入成本。

补充医疗保险费由用人单位管理，不列入基本医疗保险。

第十四条     基本医疗保险费的列支渠道：自收自支预算管理的事业单位，由单位自有资金列支；企业在职工福利费中列支；社会团体和民办非企业单位，从单位收入中列支。

第十五条    本实施细则中所称退休人员，是指按国务院（78）104号文件规定，达到国家规定的退休条件，并经组织、劳动人事部门批准的退休人员。凡未达到上述条件、内退或提前退休人员，均按在职职工对待，直到达到国家规定的退休条件。

第十六条    在职职工工资总额按国家规定的统计标准确定。

第十七条    基本医疗保险基金由统筹基金和个人帐户构成。职工个人缴纳的基本医疗保险费全部计入个人帐户；用人单位缴纳的基本医疗保险费按下列情况划入个人帐户。

（一）45岁以下（含45岁）在职职工个人帐户划入比例为本人年工资总额的0.9%。

（二）46岁至退休在职职工个人帐户划入比例为本人上年度工资总额的1.1%。

（三）法定年龄退休人员个人帐户按本人养老金年度总额3.1%划入。

第十八条    在职职工实足年龄的确定以上年度12月31日的年龄计算值为准，年初一次性核定。当年内其个人帐户记入比例不作变动，在下年度核定时统一调整。

第十九条    个人帐户中的本金和利息为职工个人所有，个人帐户基金只能用于医疗支出，节余滚存使用。职工死亡后，其个人帐户的基金余额一次结清，由法定受益人或指定受益人继承。

第二十条    经劳动人事部门批准退休的人员，从到盟社保局正式办理在职转退休手续的下个月起，个人不再缴纳医疗保险费，并享受退休人员基本医疗保险待遇。

第二十一条    职工调动工作时，应办理基本医疗保险转移手续，调入地区未实行基本医疗保险制度的，个人帐户的基金余额一次性支付给本人，个人帐户予以注销。

第二十二条    用人单位的基本医疗保险费在扣除计入个人帐户的基金后，为统筹医疗基金。基本医疗保险基金由盟社保局统一管理、专款专用，不得挪作他用，也不能用于平衡财政预算。盟社保局要建立基本医疗保险预决算制度、财务会计制度和内部审计制度。

第二十三条    个人帐户主要用于支付下列医疗费用：

（一）门诊、定点零售药店和急诊抢救并符合规定的医疗费。

（二）统筹基金起付标准以下的医疗费。

（三）起付标准以上，最高支付限额以下由本人负担的医疗费。

第二十四条    统筹基金主要支付医治《病种目录》所列疾病的住院或紧急抢救医疗费用及经批准的特殊慢性疾病门诊医疗费用。超出《药品目录》和《医疗服务设施标准》的用药和医疗服务费用，统筹基金不予支付。

第二十五条    基本医疗保险基金的银行计息办法：当年筹集的基本医疗保险基金按活期存款利息计息，上年结转的基金本息，按3个月期整存整取银行存款利率计息；存入财政专户的沉淀资金，比照3年期零存整取储蓄存款利率计息，并不低于该档次利率水平。

第二十六条    盟社保局每年年底为个人帐户计息一次。

第二十七条    基本医疗保险统筹基金起付标准、支付比例和最高支付限额按照以收定支、收支平衡的原则确定。

（一）统筹基金起付标准：参保职工在定点医疗机构一次性住院治疗或紧急抢救结束后，各类医疗一年内首次住院的起付标准是：盟医院600元，盟蒙医研究所500元，其他医院400元；转外地就医，起付标准参照盟医院执行。第二次住院起付标准在首次住院起付标准的基础上降低10%，以后不再降低。文革中致残并持有伤残证的人员，住院医疗费个人负担比较同等条件人员降低2%。

（二）统筹基金最高支付限额为20000元。

（三）统筹基金起付标准以上，最高支付限额以下的部分，由统筹基金和职工个人按“分段计算，累加支付”的办法按比例支付。见下表：

 

统筹基金分段

 在职职工自负比例(%)

 退休人员自负比例(%)

 

盟医院

 盟蒙医研究所

 其他医院

 盟医院

 盟蒙医研究所

 其他医院

 

起付线--5000元

 35

 30

 25

 30

 25

 20

 

5001--15000元

 30

 25

 20

 25

 20

 15

 

15001--20000元

 25

 20

 15

 20

 15

 10

 

 

 

（四）最高支付限额以外的医疗费用，通过建立大病互济医疗保险或商业医疗保险等其他途径解决。统筹基金起付标准、支付比例、最高支付限额今后随职工平均工资变化作相应调整。

（五）统筹基金起付标准和最高支付限额是指一个年度内统筹基金支付的起点和最高限额。

第二十八条    职工家属、在校大中专院校学生的医疗费用，不纳入基本医疗保险范围。

第二十九条    职工因工伤、生育支出的医疗费，按有关规定解决，不列入基本医疗保险范围。

第三十条    定点医疗机构确因技术、设备条件所限，诊断不明或治疗有困难需转外地治疗的，经定点医疗机构出具证明，由盟社保局批准后方可转院。转院的医疗费个人先负担10%后，再按第二十七条规定支付。

第三十一条    参保职工治疗使用《药品目录》所列乙类药品的，需医院出具证明， 经盟社保局批准，个人负担10%后，再按第二十七条规定支付。

 参保职工治疗使用《诊疗项目目录》所列基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目，其费用先由个人负担10%后，再按第二十七条规定支付。

第三十二条    异地安置、异地长期居住和因工作需要驻本统筹地区外一年以上的在职职工，由本人选择一所当地公立医院作为其定点医院，并由所在单位出具证明，到盟社保局备案，所发生的医疗费用按本《实施细则》有关规定报销。

第三十三条    职工因公出差或探亲期间患急病，必须到当地公立医院就诊，医疗费用凭有效单据、诊断书及用人单位证明办理报销手续，报销标准按转外地治疗执行。

第三十四条    门诊医疗费用结算。参保人员必须持盟社保局核发的《医疗保险个人帐户手册》和《病历处方本》到定点医院就诊；或持定点医疗机构医师开具的处方到定点零售药店购药。医疗费用先由个人垫支，然后由所在单位统一填写报销单并附有效票据，携带《医疗保险手册》、《处方本》到盟社保局统一审核报销。

第三十五条    住院医疗费的结算。参保职工住院发生的医疗费先由个人垫付，然后由所在单位汇总后于每月10日前持有效票据和《医疗保险手册》到盟社保局统一审核报销。

第三十六条    打架斗欧、酗酒、交通肇事、医疗事故、他人故意伤害和自伤自残发生的医疗费用，一律不予报销。

第三十七条    职工基本医疗保险实行定点医疗，并建立定点资格年检制度，每年由盟劳动保障行政部门会同卫生部门对定点医疗机构、定点零售药店进行考评审定，与审定合格的医疗机构、零售药店签订服务合同，对不合格的，取消定点资格。

第三十八条    为便于医疗费的结算和医疗管理，定点医疗机构和零售药店应设立专门机构，配备专业人员，建立计算机系统，并由医疗保险管理部门联网。

第三十九条    定点医疗机构和定点零售药店要加强医务人员和服务人员的医德医风、职业道德教育，搞好优质服务，保证医疗和药品质量，坚持因病施治、合理检查、合理治疗。要严格执行物价部门规定的收费标准，切实为职工提供高效率、低成本的医疗服务。

第四十条    基本医疗保险基金的收支由同级财政、审计部门监督，同时设立由政府有关部门、工会、医疗机构和用人单位等代表参加的医疗保险基金监督组织，加强基本医疗保险基金的社会监督。

第四十一条    参保职工有权对基本医疗保险政策执行情况和基金运营情况实施监督，有权向用人单位和盟社保局查询本人的个人帐户资金收支情况。

第四十二条    参保单位有下列行为之一的，除追回不合理费用外，视情节轻重，给予通报批评，并处以不合理费用3～5倍的罚款。违反法律的，移交司法机关处理。

（一）瞒报职工工资总额，少缴基本医疗费的；

（二）弄虚作假，冒名领取医疗费的；

（三）不按规定办理职工待遇的变更手续，引起医疗费用纠纷的；

（四）其他违反职工基本医疗保险规定的行为。

第四十三条    参保职工有下列行为之一的，除追回不合理费用外，给予通报批评，暂停其医疗保险待遇一年，并处以不合理费用3～5倍的罚款。违反法律的，移交司法机关处理。

（一）将本人《医疗保险手册》和《处方本》转借他人就诊的；

（二）持虚假医药费收据、处方冒领医疗费的；

（三）私自涂改医疗费收据、处方或授意医护、售药人员作假的；

（四）在定点医疗机构、定点零售药店开出药品进行非法倒卖或换取其它药品的；

（五）其他违反职工基本医疗保险规定的行为。

第四十四条    定点医疗机构、定点零售药店及其工作人员要全面履行医疗服务合同规定的各项义务，有下列行为之一的，除追回不合理费用外，给予通报批评，并处以不合理费用3～5倍的罚款。对已造成严重后果的定点医疗机构、定点零售药店，责令其限期整改，拒不整改或整改无效的，取消其定点资格。

（一）对职工基本医疗保险工作领导配合不力，管理措施不到位，违规行为时有发生，影响职工基本医疗保险工作正常进行的；

（二）不严格执行基本医疗保险诊疗目录、药品目录和医疗服务项目，擅自提高收费标准，增加收费项目，不执行药品批零差价规定计价的；

（三）违反有关用药规定，乱开药、开人情方、大处方的；

（四）收受患者钱物、搭车开药、以物充药的；

（五）不认真掌握标准，乱开特殊检查、治疗项目的；

（六）将不符合住院标准的病人收往院治疗或任意延长病人住院时间，挂牌住院或不按规定将病人收入超标准病房，并将费用列入基本医疗保险费用范围内的；

（七）其他违反职工基本医疗保险规定的行为。

第四十五条    用人单位或参保职工有权向社会保险部门举报上述违反职工基本医疗保险政策的行为。一经查实，对举报人给予一定奖励，并记入其个人帐户。

第四十六条    按参保职工住院率及平均住院费用标准，结合住院诊疗量进行评价，对控制职工住院率和住院费用增大有显著成效的定点医疗机构按年度给予表彰奖励。

第四十七条    对职工基本医疗保险工作中取得显著成绩的定点医疗机构、定点零售药店、参保单位及其工作人员，按年度给予表彰奖励。

第四十八条    本实施细则自2000年1月1日起实施。

自本实施细则生效之日起，此前发布的与本细则相抵触的，以本细则为准。本细则实施前职工发生的医疗费仍按原办法执行。

第四十九条    本细则由盟人事劳动局负责解释。