申请人姓名

           (男)

           (女)

出 生 日 期

      年  月  日

      年  月  日

身 份 证 号

国       籍

民       族

职       业

文 化 程 度

婚 姻 状 况

提供证件材料

审 查 意 见

结婚登记日期

结婚证字号

结婚证印制号

承办机关名称

登记员签名

当事人领证

签名或按指纹

男方:

      年  月  日

女方:

      年  月  日

备      注